Visão geral onda P e sobrecarga atrial

Este artigo tem por objetivo trazer uma visão geral da onda P e demonstrar as possíveis causas de sobrecarga atrial. Portanto, o primeiro passo é conceituá-la:

A onda P é a primeira onda positiva no ECG e representa a despolarização atrial. Em outras palavras, também definida como Contração Atrial. A duração é de até 2,5 quadradinhos (0,12 s) de comprimento por até 2,5 quadradinhos (0,25mV) de altura.

Visão geral da onda P
Visão geral da onda P

Características da Onda P Normal

Quanto à morfologia, apresenta contorno suave, monofásica em D II e bifásica em V1. Como resultado da normalidade observa-se duração: < 3 quadradinhos (0,12 s) e a amplitude: até 2,5 quadradinhos (0,25mV) de altura.

Contudo, as anormalidades atriais são mais facilmente observadas nas derivações inferiores (II, III e aVF) e na derivação V1, já que as ondas P são mais proeminentes nessas derivações.

A forma de onda Atrial – Relação com a onda P

Nesse sentido é possível observar que:

  • A despolarização atrial procede sequencialmente da direita para a esquerda, com o átrio direito ativado antes do átrio esquerdo;
  • As formas de onda atriais direita e esquerda somam-se para formar a onda P;
  • O primeiro 1/3 da onda P corresponde à ativação do átrio direito, o 1/3 final corresponde à ativação do átrio esquerdo; o meio 1/3 é uma combinação dos dois;
  • Na maioria das derivações (por exemplo, a derivação II), as formas de onda atriais direita e esquerda se movem na mesma direção, formando uma onda P monofásica;
  • No entanto, na derivação V1, as formas de onda atriais direita e esquerda se movem em direções opostas. Isso produz uma onda P bifásica com a deflexão positiva inicial correspondente à ativação atrial direita e a subsequente deflexão negativa denotando a ativação do átrio esquerdo;
  • Essa separação das forças elétricas atriais direita e esquerda na derivação V1 significa que as anormalidades que afetam cada forma de onda atrial individual podem ser discernidas nessa derivação. Em outros lugares, a forma geral da onda P é usada para inferir a anormalidade atrial.

Morfologia normal da onda P – derivação II

Na imagem abaixo é visível que a onda de despolarização atrial direita (marrom) precede a do átrio esquerdo (azul). Consequentemente a duração é de até 2,5 quadradinhos (0,12 s) de comprimento por até 2,5 quadradinhos (0,25mV) de altura.

Morfologia normal da onda P - derivação II
Morfologia normal da onda P – derivação II

Portanto, um desnível da onda P será responsável pela sobrecarga atrial do lado esquerdo ou direito. Confira:

Sobrecarga Atrial Direita (SAD) ou Crescimento Atrial Direito (CAD)

Na Sobrecarga Atrial Direita (SAD), também chamado Crescimento Atrial Direito (CAD), a despolarização atrial direita dura mais tempo que o normal e sua forma de onda se estende até o final da despolarização atrial esquerda.

Embora a amplitude da corrente de despolarização do átrio direito permaneça inalterada, seu pico agora cai sobre o da onda de despolarização atrial esquerda.

Assim, a combinação dessas duas formas de onda produz ondas P mais altas que o normal (> 3 quadradinhos de altura), embora a largura permaneça inalterada (<3 quadradinhos de comprimento). Exemplo na figura abaixo:

Sobrecarga Atrial Direita
Sobrecarga Atrial Direita

Sobrecarga Atrial Esquerda (SAE) ou Crescimento Atrial Esquerdo (CAE)

Na Sobrecarga Atrial Esquerda (SAE), também chamado Crescimento Atrial Esquerdo (CAE), a despolarização atrial esquerda dura mais tempo que o normal, mas sua amplitude permanece inalterada.

Portanto, a altura da onda P resultante permanece dentro dos limites normais, mas sua duração é maior que 3 quadradinhos.

Um entalhe (linha quebrada) perto do seu pico pode ou não estar presente (“P mitrale”). Como pode ser visto a seguir:

Sobrecarga Atrial Esquerda
Sobrecarga Atrial Esquerda

Morfologia Normal da Onda P – Derivação V1

A onda P é tipicamente bifásica em V1, com tamanhos semelhantes das deflexões positiva e negativa. (Padrão plus/minus – mais/menos)

Morfologia normal da onda P - Derivação V1
Morfologia normal da onda P – Derivação V1

Sobrecarga Atrial Direita – V1

O aumento do átrio direito causa aumento da altura (> 3 quadradinhos) em V1 da onda P

Sobrecarga Atrial Direita - V1
Sobrecarga Atrial Direita – V1

Sobrecarga Atrial Esquerda – Derivação V1

O aumento do átrio esquerdo causa um alargamento (> 3 quadradinhos) e um aprofundamento (> 1 quadradinho) em V1 da porção negativa terminal da onda P. Em suma quando isso acontece em V1, chamamos de Sinal de Morris.

Sobrecarga Atrial Esquerda - V1
Sobrecarga Atrial Esquerda – V1

Sobrecarga Biatrial ou Crescimento Biatrial

A sobrecarga biatrial ou Crescimento Biatrial é diagnosticado quando os critérios para o aumento do átrio direito e esquerdo estão presentes no mesmo ECG. Ou seja, a onda P tem relação direta com sobrecarga atrial. Assim, o espectro de alterações da onda P nas derivações II e V1 com aumento direito, esquerdo e bi-atrial está resumido no diagrama a seguir:

Sobrecarga ou Crescimento Biatrial
Sobrecarga ou Crescimento Biatrial

Anormalidades da onda P

As anormalidades da onda P mais comuns incluem:

P Mitrale

A presença de ondas P amplas e entalhadas (bífidas) na derivação II é um sinal de sobrecarga atrial esquerda , classicamente devido à estenose mitral .

P mitrale (ondas P bífidas), observado com Sobrecarga atrial esquerda
mitrale (ondas P bífidas), observado com Sobrecarga atrial esquerda 

P Pulmonale

Ondas P altas e pontiagudas na derivação II é um sinal de sobrecarga atrial direita , geralmente devido à hipertensão pulmonar (por exemplo, cor pulmonale de doença respiratória crônica).

 P pulmonale (ondas P pontiagudas), observado com Sobrecarga atrial direita
pulmonale (ondas P pontiagudas), observado com Sobrecarga atrial direita

Ondas P invertidas

A inversão da onda P nas derivações inferiores indica uma origem não sinusal das ondas P. Quando o intervalo PR é <120 ms, a origem está na junção AV (por exemplo, ritmo juncional acelerado ):

 Inversão da onda P, vista com os ritmos atriais juncionais
Inversão da onda P, vista com os ritmos atriais juncionais

Quando o intervalo PR é ≥ 3 quadradinhos, a origem está dentro dos átrios (por exemplo, ritmo atrial ectópico ):

Inversão da onda P, vista com os ritmos atriais ectópicos.

Morfologia Variável da Onda P

Quando há múltiplas morfologias da onda P indica múltiplos marca-passos ectópicos dentro dos átrios e / ou junção AV. Se ≥ 3 diferentes morfologias da onda P são vistas, então o ritmo atrial multifocal é diagnosticado:

Ritmo atrial multifocal
Ritmo atrial multifocal

Se ≥ 3 diferentes morfologias da onda P forem observadas e a frequencia das ondas P for ≥ 100, então a taquicardia atrial multifocal (TAMM) é diagnosticada conforme pode ser visto em:

 Taquicardia atrial multifocal
Taquicardia atrial multifocal

Referências:

  • Chung DC, Nelson HM. ECG – Um Pictorial Primer [internet] .
  • Edhouse J, Thakur RK e Khalil JM. ABC da eletrocardiografia clínica. Condições que afetam o lado esquerdo do coração. BMJ. 25 de maio de 2002; 324 (7348): 1264-7
  • Harrigan RA, Jones K. ABC da eletrocardiografia clínica. Condições que afetam o lado direito do coração. BMJ. 18 de maio de 2002 e 324 (7347): 1201-4

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