Qualidade do Eletrocardiograma

Neste artigo vamos entender como funciona na prática o exame de Eletrocardiograma (ECG) e ao final da leitura, será possível compreender de forma detalhada como é feito. E, ainda quais fatores interferem e dão condição de qualidade no eletro.

A intenção aqui é que você aprenda de fato o que importa e desconstrua também vários mitos que são difundidos. Assim, perceberá o quanto as informações podem representar condição de qualidade do eletro.

Marcos anatômicos importantes para o eletrocardiograma

A primeira coisa que é necessário saber sobre como fazer um eletro de qualidade são alguns marcos anatômicos. Em suma, será importante para conseguir identificar o local exato em que se deve colocar os eletrodos.

Para entender melhor é muito importante saber que não adianta colocar em qualquer local do tórax, pois o traçado elétrico muda. Então, sendo assim, o ideal é colocar nos locais certos uma vez que, isso vai influenciar diretamente na condição de qualidade do eletro.

Primeiro marco: o esterno

Primeiramente levemos em consideração o esterno. Ligado ao esterno há as costelas e em cima a clavícula. Dessa forma, todos esses elementos juntos formam o tórax, sua função é proteger o que há lá dentro, a aorta, o coração, o pulmão e os vasos da base.

Para exemplificar e já fazendo uma analogia, Deus o grande criador, fez uma caixa protetora e a parte da frente desta caixa é o esterno.

Sendo o esterno considerado o primeiro marco importante da anatomia para realização, é condição fundamental para a condição de qualidade do eletro.

Os espaços intercostais

Entre as costelas existe esses espaços preenchidos por músculos que chamamos de intercostais. Isto porque como o próprio nome diz, estão entre as costelas.

Sendo assim, é necessário saber identificar em que espaço intercostal está tocando. Isto, porque iremos precisar saber principalmente o quarto espaço intercostal e o quinto espaço intercostal. Uma vez que, é neste local, que são colocados os eletrodos para a realização do exame é um fator importante .

Diante do exposto, o primeiro marco anatômico é o esterno e na sequência estão as costelas, os espaços intercostais, as clavículas. Portanto, estes também são considerados condição necessária à boa realização do exame.

Clavícula e suas linhas

Já na metade da clavícula há uma linha chamada linha hemiclavicular ou Mid-clavicular line. Para reconhecê-la é bem simples, pois basta dividir a clavícula em duas partes.

Nesta linha de divisão está a linha hemiclavicular. Consequentemente essa linha, por sua vez, vai dividir o tórax tornando este um marco importante tanto no lado esquerdo, quanto do lado direito.

Além da linha hemiclavicular, ao lado haverá a linha axilar anterior. Logo ao lado da linha hemiclavicular e abaixo da axila, há a linha axilar média.

Mais uma vez,é importante salientar que realizar a correta localização destes marcos interferem diretamente na condição de qualidade do eletro.

Identificando os espaços intercostais para qualidade do eletro

Para dar sequência é necessário contar os espaços intercostais. Assim, o primeiro espaço intercostal está ente a primeira e a segunda costela, o segundo espaço intercostal está entre a segunda e a terceira costela e assim por diante. 

O objetivo é achar o quarto e o quinto espaço intercostal tanto do lado direito quanto do lado esquerdo. No entanto, não é necessário ir contando os espaços visto que, se observar o esterno perceberá que o mesmo não é reto.

Para entender, basta imaginar passar a mão pelo peito e verá que é possível perceber que quando chega no segundo espaço intercostal, faz um ângulo, ou seja, é xifoide.

Ângulo de Louis

Seguindo o mesmo exemplo anterior, se uma pessoa passar a mão pelo esterno sentirá algo semelhante a uma caída aproximadamente no meio. Para esclarecer este ângulo é chamado de ângulo de Louis.

O ângulo de louis, está no segundo espaço intercostal, portanto, basta para encontrá-lo, contar 3o, 4o, 5o.  Como já mencionado, é no quarto e quinto espaço intercostal que será de fato os locais onde precisará marcar no eletro de 12 derivações.

Da mesma forma que os demais marcos, a correta localização garante a condição de qualidade do eletro e dos resultados obtidos.

As siglas dos monitores de eletro

Em casos em que é necessário monitorar o paciente por diversos fatores e considerando aqui, que o aparelho de eletro, seja de três eletrodos, apesar de existir também monitores de cinco eletrodos, deve-se observar o seguinte:

Os três eletrodos devem ser colocados em pontos específicos. São eles RA, LA e LL. São siglas em inglês, onde a primeira representa qual é o lado e a segunda indica em qual membro está.

Right Arm, Left Arm e Left Leg

Então para entender, o R em inglês é right, que significa direita. Logo, RA é right arm e portanto, braço direito. Assim, coloca-se no segundo espaço intercostal, próximo ao membro direito.

Neste momento, para a monitorização, colocar no braço não vai alterar em nada o eletro. Da mesma forma LA, left arm onde L significa esquerdo. Logo, Left Arm é o braço esquerdo.

Já o terceiro segue a lógica de ser Left Leg onde, Left para esquerda e Leg é perna, ou seja, perna esquerda. Sendo assim, é colocado na porção mais inferior do tórax marcando a perna esquerda.

Facilmente, podemos concluir o quanto é importante ter ciência do significado de cada sigla. Em outras palavras poderá ser a chave para um exame bem realizado, de qualidade sólida.

Quando os monitores são de 5 eletrodos

No caso de monitores de 5 eletrodos também há o right arm, left arm, left leg, braço direito, braço esquerdo e perna esquerda. Além destes têm também o rigth leg que é perna direita.

E, ainda, o V que é a precordial. Neste caso, pode ser em qualquer local das precordiais, segundo, terceiro, quarto espaço intercostal etc.

Conclui-se que quando o monitor tem cinco eletrodos é possível ter alguma precordial, ou seja, as que ficam na parte da frente do coração. Então, comparando os dois monitores é notável que o de três é muito mais simples.

Embora em uma monitorização seja possível ver arritmia, para realizar um eletro de qualidade, o ideal é fazer o eletro de 12 derivações para conseguir avaliar melhor as paredes do eletro. Sendo só uma monitorização é perceptível ver ritmo, frequência e até mudar algumas derivações.

Adequação da região em que se coloca os eletrodos

Agora, neste momento, vejamos um eletro de 12 derivações, que é o eletro padrão. Para isso, será necessário uma adequação da região em que são colocados os eletrodos. A saber, braços e pernas.

Normalmente, quando o aparelho de eletro tem correspondência com a nomenclatura brasileira, os que são vermelho-preto são colocados à direita e os verde-amarelo à esquerda.

No entanto, o ruim deste método é que está atrelado ao sistemas de cores e que, por diversos fatores, podem ser falhos. Então, o mais importante não é olhar cor e sim, RA, LA, LL, RL.

Posição correta das precordiais

Conforme visto, braços e pernas já é possível saber onde colocar. Mas, qual é a posição correta de fazer das precordiais? Lembra do ângulo de Louis e do primeiro, segundo, terceiro, quarto espaço intercostal? O V1 é padrão de todas as derivações. É a única de elevação que está à direita, todas as outras estão esquerda do tórax. Então V1 é o quarto espaço intercostal direito, paraesternal direito.

Mas, o que significar dizer paraesternal? É o que está do lado do esterno. Logo, o esterno está no meio, paraesternal está do ladinho do externo! Então, V1 está no quarto espaço intercostal direito na paraesternal direito. O V2, está no quarto espaço intercostal esquerdo paraesternal esquerdo. Portanto, apenas para memorizar, V1 e V2 são no quarto espaço intercostal paraexternal só que o V1 está a direita e o V2 está à esquerda.

Propositalmente, pulemos para o V4. Lembra da linha hemiclavicular (LHC), mencionada anteriormente, lá está o V4, no quinto espaço intercostal. Conclui-se portanto, que V4 está no quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda. O V5 está na linha axilar anterior e o V6 está na linha axilar média. Mas e o V3? Está entre V4 e V2! Mais ou menos na metade.

Recapitulando, é preciso achar o primeiro o ângulo de Louis, como já visto é condição de qualidade. Consequentemente, o segundo espaço intercostal.

Descendo para o quarto espaço intercostal, terá V1 à direita e V2 à esquerda, sendo, V1 paraesternal direito e V2, paraesternal esquerdo. V4, na linha hemiclavicular, o V3 entre V4 e V2. V5, na linha axilar anterior e o V6 na linha axilar média.  

Compreendendo que há outras derivações

Há ainda outras derivações. São derivações direitas aquelas que possuem o R, ou seja V1R. V2, V3, V4, V5 e V6, são derivações da esquerda. Entretanto é possível verificar V1R, V2R, V3R, V4R, V5R, V6R, desde que seja derivação no mesmo local onde é habitualmente, só que do lado direito.

Por exemplo, referindo-se ao ventrículo direito, é bom pedir um V3R, V4R, visto que já está nesta posição e fica fácil identificar um supra de st em V3R ou V4R. Assim, é possível ver o que está acontecendo do lado direito do coração.

Então, concluímos que a posição correta é no mesmo local onde estaria o padrão, só que do lado direito. Já o V4 que estaria na linha hemiclavicular esquerda no quinto espaço intercostal, será V4R quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular direita e, por assim em diante, só que na verdade o V2R é o que antigamente do outro lado era chamado de V1.

Considerando que o eletro não tenha todas essas derivações para colocar em V2R, V3R, V4R, e que já há V1, V2, V3, V4, V5 e V6, para aparecer no eletro, a solução é simples. Basta mudar a posição do eletrodo, depois riscar. Assim, no local onde marcava V4 é só escrever V4R.

Tal fato, assim como todos os outros já vistos, também possuem influência direta na condição de qualidade do eletro que é realizado nos pacientes.

Dextrocardia

Contudo, consideremos um paciente com dextrocardia, ou seja, que tem o coração virado para a direita. Neste contexto, deve-se realizar o eletro normalmente e verá que estará tudo invertido para o lado direito.

Todavia, o importante aqui é sabe fazer V3R e o V4R. Em outras palavras nada mais são, que derivações à direita, no mesmo local onde botaria os eletrodos à esquerda.

Derivações posteriores

Já as derivações posteriores são usadas para avaliar a parede dorsal, e portanto, a parte de trás do coração. Neste caso, será necessário fazer o V7, V8 e V9. Sendo assim, o V7 vai estar na mesma linha do V6, na linha axilar posterior, o V6 vai tá aqui na linha axilar média, logo embaixo o ângulo da escápula vai estar o V8.

Ao lado da espinha, do lado da coluna, tem o paraespinhal. Essas derivações são muito boas para avaliar derivações posterior.

Se existir apenas até o V6, para tirar as outras derivações é só colocar onde estaria o V4, V5 e V6, só que atrás. Quando o aparelho rodar o papel, irá marcar V4, V5 e V6. É só riscar e escrever em cima à mão V7, V8 e V9.

Preparo da pele para qualidade do eletro

Para melhorar a qualidade do eletro, é preciso fazer o preparo da pele porque mesmo que o paciente tome banho, mesmo que ele tenha bom nível de higiene, a pele tem muita gordura que é um isolante elétrico.

Um exemplo, são aqueles eletros que tem muita interferência, uma tremida na linha de base. Isto acontece porque às vezes, fica muita gordura na pele.

Para solucionar a questão, basta pegar álcool e esfregar na pele do paciente em todos os locais onde serão colocados os eletrodos ou, onde irá grudar os ferrinhos do eletro.

Para alguns pacientes, que são muito peludos, eventualmente, é necessário fazer tricotomia. Quer dizer, pegar uma gilete e dar uma raspadinha no local onde tem pelo para então, grudar os eletrodos.

Outros fatores que podem ou não influenciar na qualidade do eletro

Existem diversos fatores que podem ter influência ou não, na qualidade do resultado do eletrocardiograma. Segue, portanto algumas das dúvidas mais comuns.

Marca Passo e celular

Pode usar o celular fazendo o eletro? Pode! Aliás pode ser feito também um eletro para eventualmente, avaliar pacientes com marca-passo. Não tem nenhum problema ter um marca-passo e, o celular não interfere em nada. Em conclusão, pode fazer normalmente com condição de qualidade do eletro.

Gel

Já o gel não necessita ser colocado em todos os pacientes. Entretanto, ajuda a diminuir a interferência e ainda, ajuda também a grudar os eletrodos na pele. Fato este que até melhora um pouquinho a qualidade mas, que não é fundamental colocar. Portanto, é possível fazer o eletro sem que haja gel.

Metal

Com relação ao metal, não é preciso retirar objetos de metal do corpo para realizar o eletro, pois não há melhora na qualidade.

Mama volumosa

Em caso de mulheres que possuem mamas muito volumosas é necessário colocar o eletrodo embaixo da mama. Por isso, é aconselhado às mulheres, no momento do exame, que o faça sem sutiã.

Amputações

Considerando que o paciente seja amputado e precise de avaliação das derivações que ficam nos braços e pernas, a solução é bem simples. Para tanto, basta colocar os eletrodos o mais próximo possível do tórax do paciente. Assim, ficará parecido com aquele dos monitores.

Inclusive, mesmo quando há os membros, um erro muito comum é colocar os eletrodos na região madistal. Colocar em áreas como quase no calcanhar dos pacientes ou quase no dedão da mão, está errado, porque são locais com muito tecido ósseo.

Estes são muito ruins para conduzir energia elétrica. O ideal é colocar em região que haja mais músculo, uma vez que, onde tem mais músculo, conduz mais energia elétrica. Portanto, no antebraço e na panturrilha são locais em que há melhora na qualidade do eletro.

Conhecimento como sinônimo de qualidade

A principal dica deste artigo é ter mente o quanto o conhecimento é aliado na capacidade de realizar procedimentos de qualidade.

Conforme objetivo inicial, ao longo deste foi possível compreender todo o mecanismo que envolve realizar bem um exame de eletrocardiograma bem como, os fatores mais comuns que influenciam na sua qualidade.

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