Como realizar o ECG: Dicas práticas para não errar

Um erro muito comum ao se fazer um eletrocardiograma é achar que os eletrodos podem ser colocados em qualquer parte do tórax. Mas nesse post você vai ter dicas práticas de como realizar o ECG sem errar.

Portanto, a primeira informação muito importante é que os eletrodos devem ser colocados no local correto.

A posição dos eletrodos para não errar

A posição dos eletrodos é importante porque todo laudo eletrocardiográfico é baseado em um eletro feito corretamente. E, dependendo de onde se coloca os eletrodos mudam-se os vetores visto que, observa-se um local específico do coração.

Assim colocar o eletro em qualquer posição pode levar a diagnósticos que não são confiáveis. Resultando no encontro de situações que na verdade não existem e deixando de ver situações que precisam ser vistas.

Então, é por isso, que os profissionais da saúde precisam saber como fazer o ECG sem errar.

Cuidados fundamentais

Contudo não basta apenas saber colocar o eletrodos na posição correta e é exatamente isto que também veremos nesse post. Para saber como realizar um ECG sem errar é preciso também ter alguns cuidados fundamentais:

Pele

A pele do paciente tem gordura e isso dificulta a fixação do eletrodo. Por isso, é necessário que seja feita uma limpeza da pele com gaze (ou algodão) e álcool.

O objetivo é remover qualquer vestígio de gordura da pele antes de fixar os eletrodos nos braços, pernas e tórax do paciente.

A gordura presente na pele do paciente gera interferências, uma vez que funciona como um isolante elétrico. Como a carga elétrica não passa aparece aquelas “tremidas” na linha de base.

Músculos

Os eletrodos não devem ser colocados nas extremidades do membros, na parte distal do braço ou perna, por exemplo.

Considere que o ECG mede a parte elétrica do coração e que essa é mais perceptível em regiões com mais músculo. Se é o músculo quem conduz a carga elétrica, é aí que os eletrodos precisam ser colocados.

Assim, tendo por exemplo o braço, é na região do antebraço que se concentra a maior parte de músculo. Se for a perna, o local ideal é a panturrilha por ser aí a região de maior concentração de músculo.

É ruim colocar os eletrodos na parte distal, justamente porque osso é muito ruim para conduzir carga elétrica.

Metais

Não há necessidade de retirar objetos de metais do corpo do paciente para rodar um ECG sem errar.

Rodar um eletro com metal e sem metal é irrelevante pois, o resultado final é o mesmo.

Isso porque qualquer metal que esteja no corpo está na mesma diferença de potencial que o paciente. Se assim não fosse, haveria carga elétrica entre o metal e paciente.

Para compreender melhor, se o brinco não estivesse na mesma diferença de potencial que o paciente ocorreria passagem de carga elétrica e portanto, choque.

Considerando que ninguém toma choques por usar brincos, colares ou relógios, a diferença de potencial do metal e do paciente é a mesma. Assim, não havendo carga elétrica, não há interferência no ECG.

Este é um grande paradigma a ser quebrado já que na prática, o que se vê é a grande maioria dos profissionais retirando os metais do paciente.

Uma boa forma de fixar e compreender essa informação é lembrar do paciente que tem marcapasso no coração. Afinal, o marcapasso é uma caixa de metal dentro do paciente. Se tivéssemos que retirar todo o metal do corpo do paciente, os portadores de marcapasso não poderiam realizar um ECG.

Outro exemplo são as próteses de pacientes idosos que fraturaram o fêmur. Eles por vezes, necessitam e fazem eletros. Assim como também os pacientes que usam aparelhos ortodônticos e que também fazem ECG. Temos ainda como exemplo, pacientes com peças de platina em diferentes partes do corpo.

Todas essas situações mostram que é inviável retirar o metal do paciente para a realização do exame. Mesmo sem retirá-los, o ECG é feito sem que haja interferência no resultado.

Marco anatômico

Para saber como fazer um ECG sem errar é preciso primeiro identificar o Ângulo de Louis. Esse marco anatômico fica exatamente no segundo espaço intercostal.

Se observarmos o tórax, percebemos que ele desce reto do pescoço e em determinado momento ele faz um ângulo para continuar descendo. Esse é o Ângulo de Louis.

Esse marco anatômico é muito importante pois, ao se colocar os eletrodos será necessário identificar alguns espaços intercostais. E assim posicioná-los nas derivações precordiais corretas.

Vale aqui lembrar que se chamam precordiais porque se encontram próximas ao cordi ou coração.

A posição correta para não errar no ECG

Como já dissemos a você a posição correta dos eletrodos é fundamental para realizar um ECG sem errar. Vejamos agora quais são:

No quarto espaço intercostal, à direita do tórax na linha paraesternal deve ser colocado o eletrodo referente ao V1.

Já o V2 é no mesmo espaço intercostal, só que à esquerda.

Do V2 pulamos direto para o V4 que deve ser colocado no quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular.

Para compreender onde fica a linha hemiclavicular basta simular o corte da clavícula em duas partes. Onde ficaria o meio desce uma linha que para mais ou menos abaixo do mamilo e, é esse o local correto para se colocar o V4.

Caso o paciente seja uma mulher com mama grande é necessário colocar o eletrodo abaixo da mama.

Para o V3 não temos uma posição exata, e sim, uma posição comparativa. Ou seja, na metade do caminho entre V2 e V4.

Já o V5 deve ficar na linha axilar anterior, no quinto espaço intercostal.

Para o V6, o local correto para colocar o eletrodo é no meio da axila. Ou seja, na linha axilar média também no quinto espaço intercostal.

Podemos notar que de todas as derivações precordiais, o V1 é o único que está à direita do tórax. Assim, concluímos que todos os demais estão à esquerda.

Dessa forma, temos um eletro padrão e seguindo essas posições é facilmente possível fazer um ECG sem errar.

Essas são informações fundamentais na execução de um ECG. Entretanto, é muito comum vermos o V1 e V2 um pouco acima ou muito abaixo. Em consequência, o que se vê é uma alteração significativa do primeiro vetor.

Posição correta para o ECG sem errar

O bloqueio de ramo, os pacientes que sofrem infarto ou apresentam necrose, sobrecargas, hipertrofias ventriculares, são circunstâncias que apresentam quadro diferente da realidade. Isso por conta da má posição do vetor. Provavelmente oriunda da falta de contar os espaços intercostais.

Se fizermos uma comparação colocando os eletrodos em diferentes posições, conseguimos visualizar com clareza, a diferença existente entre com posição correta e o feito com V1 e V2 colocado na clavícula ou na barriga do paciente.

Padrão QRS

Normalmente o eletro tem como padrão onda P, QRS e onda T onde o QRS representa a despolarização ventricular. Ou, em outras palavras, contração ventricular. A onda P representa a contração atrial ou, despolarização atrial. Por fim, onda T representa a repolarização atrial.

De todo o complexo QRS, a única onda que é positiva é a onda R. No entanto, interpretamos as três ondas desse complexo como sendo uma única. Ou seja, estamos nos referindo à contração dos ventrículos.

Porém, de V1 a V6, existe um padrão de normalidade do eletro. Nele, a onda R (única positiva no QRS) cresce de V1 até V6. Assim, começa bem pequena em V1 e vai aumentando. Enfim, até que chega bem grande em V6 assumindo aí um padrão qR (“quezinho/erre”).

Dessa forma, lá em V1, temos um padrão rS (“errezinho/essezão”).

Portanto, de V1 até V6, vemos o crescimento da onda R que começa pequena em V1 e chega grande a V6. Por isso, temos que ver esse padrão acontecendo no eletro. Já a má posição dos eletrodos, não permite que isso ocorra.

Em contrapartida, o vemos é um V1 que já começa com onda R grande, onde o V2 tem onda R pequena, Então depois aumenta novamente em V3 e assim, por diante. Tudo isso ocasionado por posição errada que não permite o acompanhamento do padrão de normalidade.

Não seguir esse padrão implica em não ter uma boa correspondência de interpretação.

V3R e V4R sem errar

Para fazer um ECG sem errar é preciso ter em mente alguns conceitos em inglês. Eles são essenciais à identificação do V3R e V4R.

  • Right: direita
  • Left: esquerda
  • Arm: braço
  • Leg: perna

No eletro, habitualmente, salvo o V1, toda as derivações precordiais estão à esquerda do tórax do paciente. Contudo, existem algumas circunstâncias que são melhores de avaliação quando feitas do lado direito do coração.

Nessa avaliação, será necessário verificar V3R e V4R . Inclusive, pode também optar por V5R ou V6R, embora esses não sejam tão usuais.

Para compreender melhor a posição correta do V3R, basta colocar o eletro na mesma posição que o V3. Só que do lado direito do tórax do paciente, ou seja no right. Assim, V3R fica entre o V1 e V4R.

Da mesma forma que o V4R é o V4 no right, ou seja, à direita. Assim, o V4R fica na linha hemiclavicular. Aproximadamente abaixo do mamilo, no quinto espaço intercostal à direita.

Essas derivações V3R e V4R são muito boas para avaliar o lado direito do coração. Como exemplos temos: infarto de ventrículo direito, algumas hipertrofias ventriculares direitas, entre outras situações.

Ainda é possível fazer o V5R na linha axilar anterior à direita no quinto espaço intercostal. Bem como o V6R na linha axilar média à direita, também no quinto espaço intercostal.

V7, V8 e V9

Temos ainda V7, V8 e V9 que vê a parte posterior do coração.

Todas essas derivações estão na mesma linha do V6. Portanto, na linha axilar média no quinto espaço intercostal.

Assim, temos o V7 na linha axilar posterior (LAP). Já o V8 está no ângulo da escápula e o V9 está na linha paraespinhal e nesse sentido, ao lado da coluna do paciente.

Essas são derivações boas para avaliar a parede dorsal ou parede posterior do coração.

Caso o aparelho só permita seis derivações, ainda sim, é possível verificar V3R, V4R, V7, V8 e V9. Para tanto, basta usar os mesmos eletrodos usados no lado esquerdo. Só que dessa vez no no lado direito no caso de V3R e V4R.

Sempre é necessário ter a atenção de riscar no papel a derivação que sai e colocar a que foi feita.

 Já para V7 usa-se o fio do V4, para V8 usa-se o fio de V5 e para V9, o fio de V6. O que não pode esquecer é de anotar no papel a derivação correta que foi feita.

Tricotomia

A tricotomia é a raspagem dos pelos do paciente. Uma dúvida muito comum é a necessidade de ser ou, não realizada para fazer o ECG sem errar.

Habitualmente é feita. Contudo, às vezes, só o fato de grudar o eletrodo um pouco mais na pele já é suficiente. Em algumas situações não tem jeito: a única opção é realizar a tricotomia.

Uma opção para evitar a tricotomia é aplicar o gel do eletro nos locais em que vão ser colados os eletrodos das precordiais. No caso de não haver gel, molhar a região com álcool pode ajudar e facilitar a colagem.

Porém, se de tudo essa opção não funcionar, a única forma assertiva é raspar os pelo para realizar corretamente o ECG.

Vale ainda lembrar que o gel não é fundamental. E caso não tenha, desde que o contato com a pele exista, o eletro poderá ser rodado normalmente.

Dessa forma, podemos dizer que a tricotomia é a última estratégia a ser usada.

Uma última consideração para encerrar o post é relembrar que fundamental mesmo é a execução de todos os cuidados aqui citados. Seguindo essas dicas práticas aqui apresentadas não tem erro: você fará um ECG sem erros!

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