Distúrbios de potássio: Hipercalemia/Hipocalemia

Aqui, nesse post, vamos nos dedicar ao estudo dos distúrbios do potássio: hipercalemia e hipocalemia. Esses geram alterações que são possíveis de serem identificadas no eletrocardiograma.

Para isso, vamos conceituar o tema, esclarecer dúvidas e apresentar alguns exemplos. Então, vamos começar?

Distúrbios da calemia: hipercalemia/hipocalemia

Qualquer alteração de potássio também é chamado de alteração da calemia. Como resultado quando está aumentado, chamamos de hipercalemia, por outro lado, quando a taxa de potássio está baixa, chamamos de hipocalemia.

Em primeiro lugar vale lembrar que o potássio na tabela periódica é o K+ e está na Família 1A.

Em alguns locais, ao invés de usar a expressão calemia para definir os distúrbios de potássio, adota-se a nomenclatura potassemia e assim, temos hiperpotassemia para hipercalemia e hipopotassemia para hipocalemia.

Existem alguns distúrbios hidroeletrolíticos que são muito comuns de se encontrar por meio dos eletrocardiogramas. Como exemplos, podemos citar os distúrbios de potássio como o que estamos vendo aqui, e também distúrbios de magnésio, distúrbios de cálcio, entre outros.

Para entender melhor essa questão é preciso relembrar os canais do potencial de ação: fase I, fase II, fase III, fase IV, canais de sódio, canais de cálcio, canais de potássio…

Resumindo, quando há manipulação desses canais, consequentemente há alterações no potencial de ação que, por sua vez, alteram também as ondas do eletro. Isso ocorre porque há alterações nos vetores do eletro.

Assim, concluímos que as características do eletro variam em função das altas ou baixas taxas de potássio.

Habitualmente, os distúrbios de potássio, são semelhantes e se associam aos distúrbios de magnésio. Isso significa dizer que, se o paciente tem taxa de potássio baixo, habitualmente, pode haver como consequência baixa taxa de magnésio.

E mais, a reposição de potássio pode não ser suficiente se a taxa de magnésio estiver baixa. Conclui-se portanto, que potássio e magnésio, andam juntos.

Certamente, os motivos pelo qual um paciente tem muito ou pouco potássio no sangue são de causa variável.

Hipocalemia

Em primeiro lugar para compreender a ocorrência da hipocalemia é preciso entender seu mecanismo de absorção.

Na maior parte das vezes, geralmente, a absorção de potássio é feita por via intestinal, ou seja, dessa forma, alterações intestinais podem levar a distúrbios de potássio.

Como exemplos, podemos citar diarreia alta, síndromes desabssortivas. Inflamações intestinais.

Isso porque nessas condições, há uma tendência de eliminação de grande quantidade de potássio pelas fezes, ao passo que o rim também não consegue ter mecanismos para segurar o potássio existente no organismo.

O fato disso ocorrer, leva o paciente a apresentar um quadro de instabilidade eletrolítica, causando assim, uma hipocalemia, ou seja, um dos distúrbios de potássio que vemos nesse post.

O mesmo ocorre com pacientes que sofrem com muitos episódios de vômitos. Visto que, a absorção do potássio, ocorre por via intestinal, o mineral não chegando até lá, consequentemente, não será absorvido. Dessa forma, ocorrerá a hipocalemia.

Além disso, outro motivo para o surgimento da hipocalemia é o uso de algumas medicações.

Hipercalemia

Já no caso da hipercalemia, a ocorrência também decorre de várias situações distintas.

Uma delas é a Insuficiência Renal Crônica (IRC), principalmente em estágios terminais, que por esta razão predispõe o paciente a reter o potássio no organismo. Ou seja, há um excesso de potássio por falta de adequada eliminação, levando como resultado à alterações eletrolíticas.

Outra situação a ser citada, é o politrauma. O paciente politraumatizado apresenta lesões musculares intensas que resultam em liberação de grande quantidade de potássio presente no interior das células musculares.

À medida que ocorre essa liberação, também acontece a absorção e consequentemente, o aumento da taxa de potássio no sangue.

Da mesma forma que na hipocalemia, existem medicações que elevam a taxa de potássio desencadeando assim, uma hipercalemia.

Distúrbios de potássio no eletrocardiograma

Pelo eletrocardiograma é possível avaliar várias situações que decorrem dos distúrbios de potássio.

Aliás, se pensarmos em 6H e 5T, vamos pensar em onze causas para um paciente parar em atividade elétrica sem pulso ou em assistolia. Então, duas delas, são relativas ao potássio. São elas: hipocalemia ou hipercalemia.

Distúrbios de potássio: Hipercalemia

Valores de Referência

Existem alguns valores de referência que estão, de certa forma, associados às alterações eletrocardiográficas em caso de distúrbios de potássio.

Contudo, podem haver pequenas alterações e, mesmo assim, o paciente apresentar uma situação considerada como de maior gravidade em decorrência da hipercalemia. Por exemplo, parada cardíaca.

Ao passo que, às vezes, acontece do paciente ter um nível altíssimo no padrão de referência e sequer apresentar onda T apiculada que é a primeira alteração visível no eletro.

Portanto, ter os valores de referência como determinantes não é uma boa estratégia de avaliação pois, não são definitivos em via de regra.

Então, ao fazer a análise do estudo de potássio, existem algumas alterações que se apresentam à medida que vai aumentando. Porém, isso não quer dizer que o há um valor de referência específico para cada alteração.

Contudo, é importante considerar que à medida que o potássio vai aumentando, as alterações vão se adicionando. Com isso, não desaparece as anteriores e sim, se somam novas às que já existiam.

Onda T

A primeira diferenciação que acontece à medida que o potássio vai aumentando é alteração da onda T que se apresenta de forma apiculada. Nesse sentido, ela é mais “alta” que o normal, tem uma amplitude maior.

Essa onda também é chamada de onda em “tenda” e geralmente, acompanha o QRS. Ou seja, fica na mesma altura que o QRS. Pode inclusive, ter amplitude maior que a onda R.

Legenda: onda T apiculada principalmente em V4, V5 e V6

Nem sempre a onda T é simétrica, ou seja, porção inicial, semelhante â porção final ao se simular um corte ao meio.

Entretanto, até pode ser. Contudo, ondas T simétricas estão mais associadas à distúrbios coronarianos como por exemplo, isquemia.

Intervalo QT

A onda T ser apiculada é uma alteração importante na hipercalemia sendo a primeira que é perceptível no eletro quando diante de distúrbios de potássio. A segunda se manifesta no encurtamento do intervalo QT.

Para melhor compreensão, o intervalo QT compreende a parte que vai do início a onda Q até o término da onda T.

Há várias coisas que são responsáveis por alterar o intervalo QT, além do distúrbio eletrolítico, inclusive, algumas medicações e frequência cardíaca. Aliás, por conta da frequência cardíaca, existe a fórmula de Bazet que permite o cálculo desse intervalo.

A variação normal de intervalo QT está entre 8 e 10,5q (quadradinhos).

O intervalo QT mais curto que se soma à onda T apiculada é uma situação de maior gravidade.

Alargamento do QRS

Na sequência de alterações em decorrência do aumento da taxa de potássio no organismo, ocorre o alargamento do QRS.

É muito comum solicitar a administração de gluconato de cálcio no momento de uma parada cardíaca. Isso funciona como estabilizador de membrana. Com grande quantidade de potássio no sangue há uma instabilidade na membrana predispondo o paciente a ter arritmias graves. Nesse caso o paciente tem QRS alargado.

É muito importante ter em mente que uma vez que, alargou o QRS, a gravidade também ficou maior pois, o coração está mais suscetível a arritmias mais intensas, ou melhor dizendo, malignas.

Onda P

Considerando que na hipercalemia o processo ocorre de trás para frente, a próxima a se alterar é a onda P que sofre um achatamento e por fim, desaparece.

Legenda: não é possível identificar onda P em D1, D2, D3 e aVF

Com isso, percebemos que ocorre com a onda P o inverso do que acontece com a onda T. Assim, enquanto a onda T está com a amplitude elevada, a onda P está nivelada à linha de base e não é possível identifica-la.

Acontece mesmo que o ritmo seja sinusal e esse é um dos motivos para não ser confundida com fibrilação atrial que tem ritmo irregular.

Ritmo Sino Ventricular

A última alteração percebida é o ritmo sino ventricular que acontece quando o estímulo do QRS está bem largo com onda T também larga.

Isso indica que, se o paciente ainda não parou, ele estará nessa condição em alguns instantes. Ou seja, representa grande risco de morte para o paciente.

Isso porque se nada for feito, o paciente fará uma fibrilação ventricular e virá a óbito.

Tratamento da Hipercalemia

O objetivo do tratamento nesse distúrbio de potássio é justamente controlar os níveis para valores considerados normais.

Como já mencionado uma das opções de tratamento na hipercalemia é a administração de gluconato de cálcio que ajuda a estabilizar a membrana.

Outra opção é o bicarbonato de sódio que ajuda na troca de eletrólitos por meio da bomba de potássio.

Já a glicoinsulino terapia consiste em colocar no interior da célula o açúcar que está circulando no sangue por meio de insulina venosa. Essa ação, por sua vez, tem como mecanismo adicional carregar para o interior celular o potássio circulante em excesso no organismo.

Considerando que a insulina vai retirar o açúcar do sangue, para impedir uma possível hipoglicemia, é necessário administrar glicose junto.

Há ainda a possibilidade de realizar o agonista beta-2-adrenérgico que nada mais é que nebulização.

Temos também a administração do diurético furosemida, e resina de troca iônica.

Há situações em que mesmo realizando todas as opções, a hipercalemia permanece causando alterações cardiográficas. Geralmente acontece com pacientes renais crônicos e nesse caso, o tratamento deve ser a diálise peritonial ou hemodiálise.

Distúrbios de potássio: Hipocalemia

Nessa condição o nível de potássio está baixo, ou seja, o paciente está com hipocalemia e isso gera alguns distúrbios que veremos a seguir:

Nesse caso, as alterações são inversas à que ocorre na hipercalemia.

Valores de referência

Da mesma forma que na hipercalemia, os valores de referência existem para nortear alterações, mas não são determinantes.

Onda U

Na hipocalemia surge uma nova onda no eletro. É a onda U que está logo após a onda T.

Em alguns pacientes sem distúrbios de potássio, é possível observar a onda U em V3 e V4. Apesar de ser uma condição normal, na hipocalemia é vista com alteração.

Essa não é a única causa pois, frio, isquemia e algumas medicações também são responsáveis pelo seu aparecimento. Porém, é a mais famosa e a mais cobrada em provas.

Onda T

Fazendo um comparativo com a hipercalemia em que a onda T é apiculada, aqui na hipocalemia ela será achatada a ponto de não ser possível identifica-la por estar na linha de base.

Onda P

Seguindo a regra de inversão, na hipocalemia a onda P é apiculada.

Sendo a onda P apiculada, faz diferencial com sobrecarga atrial direita. No entanto, é preciso considerar a presença das alterações citadas anteriormente que o paciente apresenta.

Alargamento do QRS

A baixa concentração de potássio no organismo provoca um alargamento do QRS.

Infra ST

Como próxima alteração, temos um infra desnivelamento do segmento ST. E, ao contrário do que pode ser pensado, essa condição não tem nenhuma relação com infarto.

Legenda: infra de ST em V5.

Portanto, a melhor ação a se fazer é repor potássio pois, é essa a causa do infra de ST.

Tratamento da Hipocalemia

O tratamento em caso de hipocalemia consiste em retor os níveis de potássio no organismo.

Pode ser por via oral com cloreto de potássio. A exemplo, slow K que significa “potássio devagar”.

Ou ainda, é possível repor potássio por via venosa variando aí com o grau do distúrbio. No entanto, é preciso lembrar que a uma velocidade alta, causa ardência em veia periférica.

A verificação de resultados por meio de exames vai depender de qual foi o tratamento administrado.

O potássio é a explicação das alterações

Todas as alterações apresentadas tem o potássio como desencadeador, ou seja, o constante aumento da taxa de potássio no sangue explica a progressão das alterações que vão surgindo.

 Qualquer manejo que tiver como objetivo impedir alguma das alterações provocadas pelos distúrbios de potássio tende a desaparecer as demais se, a taxa de potássio se estabilizar a níveis normais.

Dica

Existe uma dica que facilita muito a identificação das alterações em função dos distúrbios de potássio: a onda T acompanha os níveis de potássio.

Isso significa que se a onda T está apiculada o potássio está aumentado. Já se a onda T está achatada, os níveis de potássio estão abaixo do normal.

Alguns exemplos:

Para facilitar a compreensão vejamos abaixo alguns exemplos de eletros:

Onda T apiculada, inclusive mais alta que a onda R é exemplo de Hipercalemia.

Onda T apiculada, intervalo QT curto, QRS alargado, onda P achatada indica claramente que é uma Hipercalemia.

Considerando o histórico do paciente, é possível que esteja evoluindo para uma IRC.

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