Flutter Atrial: tudo que você precisa saber

O Flutter Atrial é uma arritmia muito comum e por isso, é fundamental saber diagnosticar e tratar corretamente. Nesse artigo, você verá tudo o que precisa saber sobre o Flutter Atrial.

Para falarmos a respeito, vamos começar primeiro pelo conceito.

Entendendo o Flutter Atrial

Flutter Atrial é um macro circuito de reentrada no átrio, geralmente no átrio direito.

Relembrando a anatomia do coração, os átrios estão localizados na parte superior do coração enquanto, os ventrículos, estão na parte inferior. Normalmente o ventrículo esquerdo tem mais músculo em seu entorno.

Dando continuidade, entre o átrio direito e o ventrículo direito encontra-se a válvula triscúpide. Já entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo há a válvula mitral.

Normalmente, o sangue venoso rico em gás carbônico por meio das cavas superior e inferior chegam ao átrio direito, passam pela válvula tricúspide e chegam ao ventrículo direito. Do ventrículo direito segue para o pulmão onde é realizada a troca gasosa.

Assim sendo, sai o gás carbônico e entra o oxigênio. Por meio das veias pulmonares que são as únicas capazes de transportar o sangue oxigenado, ou seja, o sangue arterial chega ao átrio esquerdo. Seguindo o fluxo, esse sangue passa pela válvula mitral e chega ao ventrículo esquerdo para então finalmente sair do coração pela válvula aórtica.

Mecanismo elétrico

Com relação ao mecanismo elétrico do coração, habitualmente, começa no nó sinusal, uma região especializada na formação e condução do estímulo elétrico. É também conhecido como nó sino atrial, mas essa nomenclatura é mais vista em livros de origem americana.

Nada mais são que fibras cardíacas normais com a habilidade de gerar potencial de ação.

Do nó sinusal, o estímulo elétrico vai descendo até chegar a uma região que está entre o átrio e o ventrículo. Essa região recebe o nome de nó átrio ventricular e se comporta como se fosse um labirinto levando o estímulo a perder um certo tempo até sair.

Do nó sinusal até o nó átrio ventricular existem alguns feixes intermodais que permitem que o estímulo elétrico passe de um a outro. Portanto, esses feixes são vias de condução rápida.

Já do nó átrio ventricular a condução se dá por meio dos feixes de His e fibras de Purkinje.

O intervalo PR é justamente o tempo gasto do momento que o estímulo sai do nó sinusal e chega ao nó átrio ventricular.

Padrão onda P, QRS, onda T

Geralmente, o padrão é onda P, QRS e onda T. Essa é a unidade básica do eletrocardiograma.

Vale lembrar que onda P representa a contração atrial e, portanto, podemos dizer que é a despolarização do átrio. Quanto ao QRS, apesar de ser três ondas, deve ser representado como única e representa a contração ventricular ou despolarização dos ventrículos. Já a onda T, representa a repolarização ventricular.

Nesse contexto é possível perceber que apenas a onda P faz referência ao átrio. Portanto, toda vez que envolver o átrio, em algum momento a onda P irá ter destaque.

Afinal, a onda P é a junção do átrio esquerdo com o átrio direito e quando se fala em Flutter Atrial não é diferente.

Isso porque em toda parte que estiver passando carga elétrica haverá a formação de vetores. São esses vetores que estarão sendo analisados no eletrocardiograma.

Para compreender melhor, quando passa carga elétrica pelo átrio direito forma-se um vetor. Quando passa carga elétrica pelo átrio esquerdo, forma-se outro vetor. Quando esses dois vetores se juntam, forma-se um vetor resultante: a onda P.

Em suma, conclui-se que a onda P é a despolarização do átrio direito e do átrio esquerdo, embora não seja possível ver separadamente no eletro.

Normalmente a onda P deve ter até 2,5q (quadradinhos) de comprimento por até 2,5q de altura. Variações nesse padrão sugerem sobrecarga atrial.

Flutter Atrial: macro circuito de reentrada

A maioria das taqui arritmias que acontecem se devem a circuitos de reentrada. Como o objetivo desse artigo é explicar o Flutter Atrial vale relembrar que, como já mencionado anteriormente, esse é um macro circuito de reentrada no átrio.

Ou seja, o estímulo fica “rodando” no átrio direito até que chegará um momento em que descerá para o ventrículo. Enquanto isso não acontece não haverá contração ventricular.

Esse ficar “rodando” irá provocar uma taquicardia e causar algumas alterações perceptíveis no eletro.

Flutter Atrial e ondas F

Geralmente no Flutter Atrial, entre uma despolarização atrial e outra, surge as ondas F. Essas ondas aparecem como um serrilhado na linha de base do eletro. Dessa forma, um padrão pode ser observado: “dente de serra” ou “dente de tubarão”

Cada onda F tem o comprimento de 1Q (quadradão). Vale aqui relembrar que 1Q tem o tamanho equivalente a 5q. Esse é o principal critério para ver um Flutter Atrial no eletro.

Essa informação é importante pois, na Fibrilação Atrial, em alguns momentos, pode ser visível algo semelhante. Contudo, as ondas F que surgem aí tem comprimentos variados.

Sendo assim é imprescindível saber que no Flutter Atrial as ondas possuem o comprimento exato de 1Q.

E por que a onda F tem 1Q de comprimento?

Porque esse é o tamanho necessário para o estímulo fazer uma volta completa no átrio direito. Se for 3 voltas antes de descer para o ventrículo, serão 3 ondas F e depois um QRS.

Nomenclatura usada no Flutter Atrial

A nomenclatura do Flutter Atrialo é dada de acordo com a quantidade de ondas F em relação ao QRS. Por exemplo: existem 3 ondas F entre um QRS e outro. Logo será um Flutter Atrial 3:1.

Outro exemplo: quatro ondas F entre um QRS e outro. Será um Flutter Atrial 4:1

A regularidade ou irregularidade no Flutter Atrial depende do tipo de condução existente.

Se entre todos os intervalos QRS há o mesmo número de ondas F, este será um Flutter Atrial Regular.

Exemplo:

QRS seguido de 4 ondas F, QRS, 4 ondas F, QRS, 4 ondas F e assim por diante.

Nesse exemplo, é possível perceber que existe uma regularidade nos intervalos.

Caso seja diferente e entre um QRS e outro a quantidade de ondas F seja variável, o cenário será de irregularidade. Por exemplo:

QRS seguido de 3 ondas F, QRS, 4 ondas F, QRS, 2 ondas F, QRS, 5 ondas F e assim por diante.

Nesse caso, em que há uma irregularidade visível, o diagnóstico será Flutter com BAV variável. Ou seja, é possível verificar a existência do Flutter, mas a condução é variável.

Portanto, é possível afirmar que existe Flutter Atrial irregular desde que a condução varie.

Tratamento para Flutter Atrial

O Flutter Atrial é uma arritmia que responde muito bem à ablação. Embora, apesar dos parâmetros de tratamento sugerir o mesmo tratamento que a Fibrilação Atrial, são situações fisiopatológicas diferentes.

A Fibrilação Atrial, por exemplo, responde muito bem à medicação. Em contrapartida, em caso de Flutter Atrial, a resposta à medicação não é boa.

Contudo, apesar do Flutter Atrial responder mal à medicação, responde muito bem ao choque.

Inclusive é indicado começar com cargas pequenas (50 Joules) e geralmente é suficiente para o sucesso da cardioversão.

Portanto, conclui-se que o Flutter Atrial responde mal à cardioversão química e responde muito bem à cardioversão elétrica.

Entretanto, isso não significa dizer que a cardioversão química não funcione. Em algumas situações a medicação é suficiente, em outras não. Por isso, a melhor recomendação é fazer a cardioversão elétrica.

Estudo Eletro Fisiológico no Flutter Atrial

O Estudo Eletro Fisiológico no Flutter Atrial (EEF) é usado para fazer a ablação da arritmia e tem sucesso estimado de 90 a 95%. Contudo, envolve riscos que devem ser considerados.

Para minimizar esses riscos é necessário inserir o cateter de forma que seja possível medir o potencial de áreas nobres como o sistema His/Purkinjes. A partir daí se insere outro cateter para contornar o coração e medir o potencial e verificar como está o sistema de reentrada.

Por fim, um terceiro cateter deve ser inserido. O cateter ablador, cuja ponta é metálica e capaz de emitir ondas de radiofrequência. Dessa forma, as arritmias serão queimadas.

Todo esse processo é necessário para estabelecer a região correta para realizar a ablação e minimizar os riscos.  O istmo que se encontra entre a veia cava e a válvula tricúspide é o local ideal. É chamado de istmo cavo tricuspídeo.

É exatamente essa região que deve ser queimada. Dessa forma quando o estímulo tentar rodar, a linha que foi feita irá impedir o movimento.

Ao fazer novamente a medida dos potenciais verifica-se que não há mais o circuito de reentrada e, portanto, o Flutter Atrial deixou de existir. No eletro de superfície, as ondas F desaparecem.

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