Fibrilação Atrial: diagnóstico e conduta

A Fibrilação Atrial é uma arritmia muito comum. Cerca de 3 a 5% de toda a população mundial tem essa arritmia.

A prevalência dessa condição aumenta com a idade, o que não impede que um paciente jovem também tenha. Contudo, o aumento da idade também aumenta a incidência de Fibrilação Atrial.

Por isso, neste post vamos falar da Fibrilação Atrial e tudo o que é necessário saber para realizar o diagnóstico e conduta adequada do paciente.

Como acontece a Fibrilação Atrial

Habitualmente, em pacientes normais, o estímulo elétrico nasce no nó sinusal ou nó sino atrial.

Essa é uma estrutura que se localiza no ápice do átrio direito, especializada na formação e condução dos estímulos elétricos. É justamente esse estimulo que irá gerar o que chamamos de ritmo sinusal.

Um pouco mais abaixo entre o átrio e o ventrículo também há um nó conhecido como nó Átrio Ventricular.

Para a condução dos estímulos elétricos que nascem no nó sinusal e chegam até o nó átrio ventricular existem um sistema de fibras. Essas fibras também conduzem o estímulo até os ventrículos. Esse sistema é conhecido como Sistema His/Purkinje.

Todo esse processo do estímulo elétrico (nasce no nó sinusal, passa pelo nó átrio ventricular, chega aos ventrículos) produz no eletrocardiograma um traçado característico: P, QRS, T.

Para compreender o conceito de Fibrilação Atrial é importante que todas essas informações sejam assimiladas.

Voltando à explicação, no nó átrio ventricular, o estímulo demora um certo tempo para descer aos ventrículos e esse tempo é o intervalo PR.

Vale ainda lembrar que as ondas QRS se unem em um único complexo que chamamos apenas de QRS.

A onda P

Por falar em relembrar, é importante ter em mente que a onda P representa a contração atrial ou se preferir, despolarização atrial. Isso significa que se refere aos dois átrios, tanto o esquerdo quanto o direito.

É importante compreender que toda vez que carga elétrica passa pelo coração, vetores se formam.

O vetor responsável pela passagem do estímulo pelo átrio direito forma o vetor do átrio direito. Da mesma forma que o vetor que passa pelo átrio esquerdo forma o vetor do átrio esquerdo. Logo, a junção desses dois vetores forma a onda P.

Esse conceito é importante para compreender que toda vez que algo estiver relacionado ao termo “atrial” significa que faz referência à onda P ou a algo que esteja próximo a ela.

QRS e onda T

O QRS representa a contração ventricular ou despolarização ventricular e a onda T representa a repolarização ventricular.

De certa forma é possível afirmar que a onda T é como se fosse o “reset” para o coração se encher e voltar a contrair novamente.

Padrões da Fibrilação Atrial

Eventualmente há alguns pacientes em que o estímulo elétrico não nasce necessariamente no nó sinusal, ou seja, nasce em outras regiões.

Enquanto o padrão de normalidade é contração átrio-ventrículo, átrio-ventrículo, átrio- ventrículo, de forma compassada e regular, na Fibrilação Atrial, o átrio apenas “fibrila”. Portanto, não existe uma contração atrial vigorosa.

Ausência de onda P

Já vimos que a contração atrial é o mesmo que onda P, logo se o átrio não está contraindo não está tendo onda P. Daí tem-se a primeira característica da Fibrilação Atrial: ausência de onda P.

Para não fazer confusão é bem simples a regra: o que vem antes do QRS é onda P, o que vem depois é onda T. E na Fibrilação Atrial, o “antes” deixa de aparecer no eletro.

Ritmo Irregularmente Irregular

Vale relembrar aqui que, normalmente, ao chegar no nó átrio ventricular o estímulo demora um pouco mais pois, está numa espécie de labirinto. Na Fibrilação Atrial como tem estímulos de várias partes, alguns descem sem passar pelo nó átrio ventricular. Essa é uma situação errática, “bagunçada”.

Justamente por conta disso, além da ausência de onda P, o ritmo será irregular. Isso acontece justamente porque os estímulos estão vindo de várias regiões do átrio de formas diferentes, geralmente do átrio esquerdo.

A forma usada para ver que o ritmo é irregular é observando a distância existente entre uma onda R (onda positiva do QRS) e outra. Portanto, se as distâncias entre uma onda R e outra é diferente, é porque o ritmo é irregular.

Contudo, na Fibrilação Atrial, o ritmo é considerado irregularmente irregular pois, não há um padrão definido.

Para compreender melhor tenha como exemplo o paciente que tem dois batimentos normais e um diferente, na sequência tem mais dois normais e um diferente, depois dois normais e um diferente. Aí existe um padrão de irregularidade, ou seja, é uma irregularidade regular.

Não é o que acontece na Fibrilação Atrial pois, aqui o ritmo é irregularmente irregular.

Para observar essa irregularidade irregular é necessário observar as ondas R de uma mesma derivação do eletro. Dessa forma, é possível observar uma variação nas distâncias das ondas R.

Estímulos de diferentes regiões

 É de conhecimento de todos que, habitualmente, os estímulos decorrentes da Fibrilação Atrial, podem surgir de qualquer região do átrio.

Porém, a grande maioria desses extra estímulos acontecem próximo das veias pulmonares.

Esse é o motivo pelo qual a ablação da Fibrilação Atrial é feita nessa região.

Fibrose Muscular

Outra informação importante é que à medida que o átrio esquerdo vai aumentando, no músculo cardíaco irá gerar fibrose muscular.

Assim sendo, é um preditor para Fibrilação Atrial que também tem maiores chances de surgimento com o avanço da idade.

Remora Atrial

Outra predisposição da idade é o aumento do átrio e sabe-se que isso deixa o sangue mais viscoso. Por sua vez, esse sangue viscoso no laudo do ecocardiograma aparece como Remora Atrial em função da ativação do sistema de coagulação do paciente.

Para melhor compreensão, quando o fluxo que passa pelos vasos não é laminar, ou seja, é turbilhonar, aumenta o “disparo da cascata de coagulação”. Isso é o que levará ao desenvolvimento da “Remora Atrial”

Por consequência, o sangue viscoso, em função da própria Fibrilação Atrial, dentro do átrio esquerdo começa a formar coágulos sanguíneos. A tendência é que esses coágulos se desloquem para o ventrículo esquerdo e, posteriormente, para a aorta podendo chegar ao cérebro.

É por isso, que os pacientes que tem Fibrilação Atrial podem evoluir para um evento cardioembólico: Acidente Vascular Cerebral (AVC).

Chadsvasc e Fibrilação Atrial

Inclusive, há alguns pacientes que tendem a fazer AVC com mais facilidade quando há o quadro de Fibrilação Atrial. São aqueles que possuem mais score de chadvasc.

Nesse contexto, cada letra representa um nome em inglês que traduzindo para o português fica da seguinte forma:

  • C – Insuficiência cardíaca;
  • H – Hipertensão Arterial;
  • A2 – Idade maior que 75 anos;
  • D – Diabetes;
  • S2 – Histórico de AVC;
  • V – Histórico de evento vascular;
  • A – Idade entre 65 e 74 anos;
  • Sc – Sexo feminino  

Para cada condição positiva é atribuído um ponto porém, quando o paciente tem mais de 75 anos ou histórico de AVC, é lhe atribuído dois pontos.

A somatória de Fibrilação Atrial com chadvasc maior ou igual a 2, se for homem ou, 3 se for mulher, é indicativo de realização de anticoagulação para o paciente. Afinal, quanto maior a pontuação, maior será a chance de um evento tromboembólico.

Para a anticoagulação existem vários tipos de medicamentos. Por exemplo, o Marevan que é antagonista da vitamina K. Ou, ainda os conhecidos como NOACS, que são os anticoagulantes orais não dependentes de vitamina K. São eles: Pradaxa, Xaretto, Eliquis, entre outros.

Entretanto, tem algumas situações em que há contraindicações e portanto, é melhor evitá-los.

Habitualmente aqueles que fazem o uso do Marevam em decorrência dessa associação Fibrilação Atrial com chadsvasc necessitam estar com INR entre 2 e 3.

O importante é saber que o chadsvasc é o indicador de necessidade de usar ou não anticoagulantes para o tratamento do paciente com Fibrilação Atrial.

Complicações da Fibrilação Atrial

Basicamente, as complicações da Fibrilação Atrial são dois problemas:

  • A possibilidade do paciente fazer um AVC isquêmico com possível evolução para AVC hemorrágico.
  • A ocorrência de “taquicardia” que a longo prazo poderá desencadear uma taquicardiomiopatia. Ou seja, uma doença no músculo em decorrência da fibrilação cardíaca que leva a uma disfunção ventricular

Além dos anticoagulantes em pacientes com Fibrilação Atrial a fim de se evitar o AVC, o uso de betabloqueadores também é indicado na intenção de evitar a taquicardia.

Quando a taquicardia está presente no paciente a nomenclatura usada é Fibrilação Atrial de alta resposta ventricular. Por outro lado, quando há a presença de bradicardia, o termo correto é Fibrilação Atrial de baixa resposta ventricular.

Tratamento da Fibrilação Atrial

Para definição de tratamento, a intenção é evitar os problemas já citados e o tratamento que é preconizado é justamente porque o paciente tem mais risco de ter eventos tromboembólicos.

A partir daí há duas opções a seguir: controle do ritmo ou controle da frequência cardíaca.

Controle do ritmo cardíaco

Considerando que o paciente com Fibrilação Atrial não tenha nascido assim, para eliminar esse problema, a solução é administrar antiarrítmicos. Por exemplo, Amiodarona.

O objetivo nesse caso é fazer com que o o paciente volte a ter um ritmo sinusal.

Controle da frequência Cardíaca

A própria Amiodarona colabora no controle da frequência cardíaca. Contudo, se a linha de tratamento tem como objetivo o controle de frequência cardíaca, o paciente continua com Fibrilação Atrial e o tratamento é voltado para os problemas causado por ela.

Ou seja, antigoagulantes para prevenção do AVC e betabloqueador para prevenir a taquicardia.

Os betabloqueadores estão em um grupo de medicamentos conhecidos como LOL: atenolol, propranonol, carvedilol, bisoprolol, metropolol.

Assim, os betabloqueadores são capazes de reduzir a frequência cardíaca.  É muito comum a indicação desses medicamentos para Hipertensão Arterial, mas isso é apenas um efeito colateral. O seu principal objetivo é controlar frequência cardíaca.

Ablação

Na ablação o cateter, após passar pelo septo, isola as veias pulmonares. Em alguns pacientes ao isolar essa área, a Fibrilação Atrial deixa de existir. Uma vez que essa região é queimada, uma cicatriz se formará e consequentemente os estímulos não conseguirão passar.

Por isso, que geralmente, a ablação na Fibrilação Atrial é por isolamento das veias pulmonares porque é nessa região que há mais estímulos causando essa condição. Contudo, essa pode não ser a solução definitiva estando na faixa de 70 a 85% de chances de sucesso.

A Fibrilação Atrial e o tempo

Eventualmente o paciente pode ter uma Fibrilação Atrial diagnosticada com menos de 48h do início. Nesse caso, a cardioversão é a opção para solução e pode ser elétrica ou química.

Sendo cardioversão elétrica, é necessário usar choque no tórax do paciente. Se for bifásico, 200 joules e, se for monofásico, 360 joules.

Esse procedimento é feito após sedação leve do paciente. Ao observar o eletro é possível perceber o ritmo como regular com presença de onda P novamente.

 Já a cardioversão química é feita com a administração de amiodarona em uma dose de ataque e doses de manutenção por 24 horas.

Quando o paciente está há mais de 48 horas em Fibrilação Atrial ou, não se sabe a quanto tempo ele está nessa condição, pode ser que no átrio tenha trombos. Por isso, é necessário pensar em dissolvê-los.

Se houver um eco transesofágico disponível será de grande ajuda para determinar a presença, ou não, de trombos. Como o esôfago passa pela região das veias pulmonares, o exame permite a visualização de possíveis trombos no átrio.

Se o exame mostrar a inexistência de trombos, deve-se então, fazer a cardioversão, preferencialmente a elétrica, uma vez que o paciente já estará sedado.

Caso exista a presença de trombos, é necessário anticoagular o paciente por 3 semanas a fim de se evitar eventos tromboembólicos futuros. Após esse tempo, faz a cardioversão elétrica ou química e anticoagula por mais 4 semanas.

Habitualmente essa é a conduta realizada, mas isso não significa que será suficiente para que o paciente permaneça com ritmo sinusal. Isso acontece principalmente pela intensidade da fibrose muscular existente que não permite uma organização do estimulo elétrico.

Nesses casos, a única opção acaba sendo o controle da frequência cardíaca com anticoagulação e betabloqueadores.

Deixe um comentário

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *